為加強(qiáng)動(dòng)物診療活動(dòng)管理，根據(jù)《中華人民共和國動(dòng)物防疫法》、《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部制定了《動(dòng)物診療病歷管理規(guī)范》，并對2016年出臺(tái)的《獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范》進(jìn)行了修訂，現(xiàn)予公布，自2024年5月1日起執(zhí)行。農(nóng)業(yè)部2016年10月8日公布的《獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范》同時(shí)廢止。
動(dòng)物診療病歷管理規(guī)范 為規(guī)范動(dòng)物診療病歷管理，依據(jù)《中華人民共和國動(dòng)物防疫 法》、《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)范。
一、門（急）診病歷
1. 門（急）診病歷內(nèi)容包括基本信息、病歷記錄、處方、檢查報(bào)告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)診療活動(dòng)需要增加相關(guān)內(nèi)容。
2. 對個(gè)體動(dòng)物進(jìn)行診療的，基本信息包括動(dòng)物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動(dòng)物種類、性別、體重、毛色、年（日）齡等內(nèi)容。
對群體動(dòng)物進(jìn)行診療的，基本信息包括動(dòng)物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動(dòng)物種類、患病動(dòng)物數(shù)量、同群動(dòng)物數(shù)量、年（日）齡等內(nèi)容。
3. 病歷記錄包括就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)囑等。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動(dòng)物就診時(shí)完成并簽名（蓋章）確認(rèn)。
4. 檢查報(bào)告單包括基本信息、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告時(shí)間等內(nèi)容。檢查報(bào)告單應(yīng)當(dāng)由報(bào)告人員簽名（蓋章）確認(rèn)。
5. 影像學(xué)檢查資料包括通過X線、超聲、CT、磁共振等檢查形成的醫(yī)學(xué)影像。
6. 病理資料包括病理學(xué)檢查圖片或者病理切片等資料。
7. 門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)在患病動(dòng)物就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)歸檔保存。
二、住院病歷
1. 住院病歷內(nèi)容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)
可以根據(jù)診療活動(dòng)需要增加相關(guān)內(nèi)容。
2. 入院記錄包括入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、入院診斷等內(nèi)容。動(dòng)物入院后，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師通過問診、檢查等方式
獲得有關(guān)資料，經(jīng)歸納分析形成入院記錄并簽名（蓋章）確認(rèn)。
3. 入院記錄完成后，由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師對動(dòng)物病情和診療過程進(jìn)行連續(xù)性病程記錄并簽名（蓋章）確認(rèn)。病程記錄包括患病動(dòng)物住院期間每日的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑以及出院情況等內(nèi)容。
4. 住院病歷應(yīng)當(dāng)在患病動(dòng)物出院后三日內(nèi)歸檔保存。
5. 住院病歷中基本信息、檢查報(bào)告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料等內(nèi)容要求與門（急）診病歷一致。
三、電子病歷
1. 電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合紙質(zhì)門（急）診病歷和住院病歷的要求。
2. 動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
（1）有數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、身份認(rèn)證等信息安全保障機(jī)制；（2）有相關(guān)管理制度和操作規(guī)程；（3）符合其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定。
3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠完整準(zhǔn)確保存病歷內(nèi)容以及操作時(shí)間、操作人員等信息，具備電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。
4. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對
本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。
5. 動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)可以使用電子簽名進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)身份
認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律效力。
6. 動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與紙質(zhì)病歷資料合并保存，也可以對紙質(zhì)病歷資料進(jìn)行數(shù)字化采集后
納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。
7. 需要打印電子病歷時(shí)，動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一打印的紙張、字體、字號、排版格式等。
四、病歷填寫
1. 病歷填寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范。
2. 病歷填寫應(yīng)當(dāng)使用中文，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3. 病歷中的日期和時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制記錄。
4. 醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師書寫，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，并注明下達(dá)時(shí)間。
5. 紙質(zhì)病歷填寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。
6. 病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。
7. 病歷樣式可參考附件形式，動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)也可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況設(shè)計(jì)病歷樣式。
五、病歷管理
1. 動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷管理部門或者指定專人負(fù)責(zé) 病歷管理工作，建立健全病歷管理制度。設(shè)置病歷目錄表，確定本 機(jī)構(gòu)病歷資料排列順序，做好病歷分類歸檔。定期檢查病歷填寫、保存等情況。
2. 動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用載明機(jī)構(gòu)名稱的規(guī)范病歷，為就診動(dòng)物建立病歷號。
已建立電子病歷的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)，可以將病歷號與動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位信息相關(guān)聯(lián)，使用病歷號、動(dòng)物主人信息或者飼養(yǎng)單位信息均能對病歷進(jìn)行檢索。
3. 動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)可以為動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位提供病歷資料打印或者復(fù)制服務(wù)。打印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位和動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)印章。
4. 除為患病動(dòng)物提供診療服務(wù)的人員，以及經(jīng)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門或者動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)授權(quán)的單位或者人員外，其他任何單位或者個(gè)人不得擅自查閱病歷。
其他單位或者個(gè)人因科研、教學(xué)等活動(dòng)，確需查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱。
5. 病歷保存時(shí)間不得少于三年。保存期滿后，經(jīng)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并做好登記記錄，方可銷毀。
六、附則
本規(guī)范下列用語的含義:
1. 知情同意書，是指開展手術(shù)、麻醉等診療活動(dòng)前，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師向動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位告知擬實(shí)施診療活動(dòng)的相關(guān)情況，并由動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位簽署是否同意該診療活動(dòng)的文書。
2. 主訴，是指動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位對促使動(dòng)物就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間的描述。
3. 現(xiàn)病史，是指動(dòng)物本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果等。
4. 既往史，是指動(dòng)物以往的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、驅(qū)蟲史、食物或者藥物過敏史等。
5. 檢查結(jié)果，是指所做的與本次疾病相關(guān)的臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測、影像學(xué)檢查等各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)當(dāng)分類別按檢查時(shí)間順序記錄。
6. 入院診斷，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)患病動(dòng)物入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。
7. 醫(yī)囑，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動(dòng)物診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，通常包括病情評估、用藥指導(dǎo)、護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、預(yù)后判斷等。
8. 電子簽名，是指《中華人民共和國電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。
9. 可靠的電子簽名，是指符合《中華人民共和國電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。
附錄2：
獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范
為規(guī)范獸醫(yī)處方管理，依據(jù)《中華人民共和國動(dòng)物防疫法》、《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》、《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)范。
一、基本要求
1. 本規(guī)范所稱獸醫(yī)處方，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動(dòng)物診療活動(dòng)中開具的，作為動(dòng)物用藥憑證的文書。
2. 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)動(dòng)物診療活動(dòng)的需要，按照獸藥批準(zhǔn)的使用范圍，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則開具獸醫(yī)處方。
3. 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在備案單位簽名留樣或者專用簽章、電子簽名備案后，方可開具處方。獸醫(yī)處方經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名、蓋章或者電子簽名后有效。
4. 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞獸醫(yī)處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致。
5. 有條件的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)可以使用電子簽名進(jìn)行電子處方的身份認(rèn)證。可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。
電子獸醫(yī)處方上沒有可靠的電子簽名的，打印后需要經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章方可有效。
本規(guī)范所稱的可靠的電子簽名是指符合《中華人民共和國電子簽名法》規(guī)定的電子簽名。
6. 獸醫(yī)處方限于當(dāng)次診療結(jié)果用藥，開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長處方有效期的，由開具獸醫(yī)處方的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過三天。
7. 除獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品等特殊藥品外，動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師不得限制動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位持處方到獸藥經(jīng)營企業(yè)購藥。
二、處方箋格式
獸醫(yī)處方箋規(guī)格和樣式（見附錄3）由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部規(guī)定，從事動(dòng)物診療活動(dòng)的單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的規(guī)格和樣式印制獸醫(yī)處方箋或者設(shè)計(jì)電子處方箋。獸醫(yī)處方箋規(guī)格如下:
1. 獸醫(yī)處方箋一式三聯(lián)，可以使用同一種顏色紙張，也可以使用三種不同顏色紙張。
2. 獸醫(yī)處方箋分為兩種規(guī)格，小規(guī)格為:長210 mm、寬148mm;大規(guī)格為:長296mm、寬210mm。小規(guī)格為橫版，大規(guī)格為豎版。
三、處方箋內(nèi)容
獸醫(yī)處方箋內(nèi)容包括前記、正文、后記三部分，要符合以下標(biāo)準(zhǔn):
1. 前記:對個(gè)體動(dòng)物進(jìn)行診療的，至少包括動(dòng)物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、病歷號、開具日期和動(dòng)物的種類、毛色、性別、體重、年（日）齡。對群體動(dòng)物進(jìn)行診療的，至少包括動(dòng)物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、病歷號、開具日期和動(dòng)物的種類、患病動(dòng)物數(shù)量、同群動(dòng)物數(shù)量、年（日）齡。
2. 正文:包括初步診斷情況和Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）。Rp應(yīng)當(dāng)分列獸藥名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等內(nèi)容;對于食品動(dòng)物還應(yīng)當(dāng)注明休藥期。
3. 后記:至少包括執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章、發(fā)藥人簽名或者蓋章。
四、處方書寫要求
獸醫(yī)處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列要求:
1. 動(dòng)物基本信息、臨床診斷情況應(yīng)當(dāng)填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。
2. 字跡清楚，原則上不得涂改;如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。
3. 獸藥名稱應(yīng)當(dāng)以獸藥的商品名或者國家標(biāo)準(zhǔn)載明的名稱為準(zhǔn)。獸藥名稱簡寫或者縮寫應(yīng)當(dāng)符合國內(nèi)通用寫法，不得自行編制獸藥縮寫名或者使用代號。
4. 書寫獸藥規(guī)格、數(shù)量、用法、用量及休藥期要準(zhǔn)確規(guī)范。
5. 獸醫(yī)處方中包含獸用化學(xué)藥品、生物制品、中成藥的，每種獸藥應(yīng)當(dāng)另起一行。中藥自擬方應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具。
6. 獸用麻醉藥品應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方，每張?zhí)幏接昧坎荒艹^一日量。獸用精神藥品、毒性藥品應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。
7. 獸藥劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定計(jì)量單位:質(zhì)量以千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）為單位;容量以升（L）、毫升（ml）為單位;有效量單位以國際單位（IU）、單位（U）為單位。
8. 片劑、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;多劑量包裝的散劑、顆粒劑以g或kg為單位;單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的溶液劑以ml或L為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的注射劑以ml或L、g或kg為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量;獸用中藥自擬方應(yīng)當(dāng)以劑為單位。
9. 開具紙質(zhì)處方后的空白處應(yīng)當(dāng)劃一斜線，以示處方完畢。電子處方最后一行應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“以下為空白”。
五、處方保存
1. 獸醫(yī)處方開具后，第一聯(lián)由從事動(dòng)物診療活動(dòng)的單位留存，第二聯(lián)由藥房或者獸藥經(jīng)營企業(yè)留存，第三聯(lián)由動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位留存。
2. 獸醫(yī)處方由處方開具、獸藥核發(fā)單位妥善保存三年以上，獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品處方保存五年以上。保存期滿后，經(jīng)所在單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。
附錄3：
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